¿Son todas las coberturas de Medicare iguales?

 

Por:  Lupe Bruneman – Ph: (305) 726-4749

 

No! En Medicare, los medicamentos están cubiertos por las reglas federales de la Parte D que cubren medicamentos orales. Proporcionan pautas de cobertura que son la base de cómo las compañías privadas de atención médica cubren los medicamentos. Hay varios tipos de coberturas de medicamentos y solo se puede usar uno a la vez:

  1. PDP (Planes de Medicamentos Recetados)
  2. HMO (Medicare Advantage),
  3. PPO (Medicare Advantage).

La cobertura de medicamentos es muy diferente entre estos 3 tipos de compañías. Por ejemplo, los PDP cobran primas adicionales por su cobertura, mientras que Medicare Advantage no lo hace en Florida. Además, los PDP cobran un deducible por medicamentos de marca, mientras que Medicare Advantage no cobra deducibles en la Florida.

Las pautas de la Parte D detallan 4 etapas de cobertura: Etapa 1- Deducible anual ($480 en 2022); Etapa 2 – Límite de cobertura inicial (ICL), es donde usted paga un copago o co-seguro según el nivel del formulario de su cobertura. Una vez que los costos de su bolsillo más lo que el plan paga por sus medicamentos alcanza los $4,430 (cantidad de 2022), ingresa en la Etapa 3 – Brecha de cobertura “Período sin cobertura”. Esta etapa es donde los costos de desembolso aumentan a medida que el plan cubre menos. Una vez que haya pagado $ 7,030 en gastos de bolsillo anuales totales, ingresa a la Etapa 4: Cobertura catastrófica. En esta etapa sus costos disminuyen y se vuelven fijos.

Además, los planes de salud crean una lista de medicamentos que cubrirán y NO cubrirán. Esto se llama “Formulario” y cada empresa tiene derecho a incluir o excluir medicamentos, por lo que no todos los formularios son iguales. Luego hay 5 “Niveles” y cada compañía le asigna un nível a cada medicamento:

Nivel 1: Genéricos preferidos,

Nivel 2: No preferido,

Nivel 3: Marca preferida,

Nivel 4: Marca no preferida,

Nivel 5: Medicamentos especializados, es decir, como las medicinas auto-inyectables.

Hay varias razones por las que la cobertura de medicamentos puede ser diferente según la compañía. La primera es que no todas las empresas cobran el deducible. Además, el monto de la Etapa 2 (límite de cobertura inicial) es diferente según la compañía. No puede ser inferior a $4,430, pero si puede ser mucho mayor, como $10,000 para una empresa en particular en el condado de Miami-Dade. Cuanto mayor sea esta cantidad, más tarde entrará en el período sin cobertura en el cual usted paga mas. Además, cada compañía puede colocar los mismos medicamentos en diferentes niveles, y cuanto más alto sea el nivel, mayor será su costo. Entonces, si su medicamento es de Nivel 3 en una compañía y de Nivel 4 en otra, el mismo medicamento de Nivel 4 le costará más que en la compañía donde es de Nivel 3.

Obviamente, la Parte D es complicada y requiere que un agente de Medicare con licencia y capacitado lo ayude a comparar sus costos, ya que difieren de un plan a otro, y/o por tipo de plan, es decir, HMO versus PDP. Las personas con Medicaid están cubiertas por un subsidio federal que cubre la mayoría de los costos de los medicamentos, pero si usted no tiene Medicaid, asegúrese de buscar a alguien que pueda ayudarlo a comparar estos costos.

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